前言：CKD 的流行病學與早期偵測
慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）是犬貓最常見的致死性疾病之一。貓的 CKD 盛行率隨年齡急劇上升：7 歲以上貓約 15-30%，15 歲以上貓可達 30-40%。犬的盛行率雖較低，但中大型犬的發生率不容忽視。
IRIS（International Renal Interest Society）於 2006 年提出的分期系統已成為全球獸醫界的標準化架構，並持續更新（最新版本 2023 修訂）。該系統整合了 Creatinine、SDMA、蛋白尿（UPC）和血壓四個維度，使臨床醫師能夠更精確地分期並制定治療計畫。
IRIS 分期標準：Creatinine 與 SDMA 雙指標
IRIS 分期建議以空腹、水合狀態良好時的穩定 Creatinine 值（至少兩次、間隔 2 週以上）作為主要分期依據，SDMA 作為輔助指標。當 Creatinine 與 SDMA 的分期結果不一致時，以較高的分期為準。
犬 IRIS 分期
| Stage | Creatinine (mg/dL) | Creatinine (μmol/L) | SDMA (μg/dL) | 臨床描述 |
|---|---|---|---|---|
| I | < 1.4 | < 125 | < 18 | 無氮血症；有腎臟結構/功能異常的證據 |
| II | 1.4 - 2.8 | 125 - 250 | 18 - 35 | 輕度氮血症；臨床症狀輕微或不明顯 |
| III | 2.9 - 5.0 | 251 - 440 | 36 - 54 | 中度氮血症；全身性臨床症狀出現 |
| IV | > 5.0 | > 440 | > 54 | 重度氮血症；尿毒危象風險高 |
貓 IRIS 分期
| Stage | Creatinine (mg/dL) | Creatinine (μmol/L) | SDMA (μg/dL) | 臨床描述 |
|---|---|---|---|---|
| I | < 1.6 | < 140 | < 18 | 無氮血症；有腎臟結構/功能異常的證據 |
| II | 1.6 - 2.8 | 140 - 250 | 18 - 25 | 輕度氮血症；多尿多渴（PU/PD）可能出現 |
| III | 2.9 - 5.0 | 251 - 440 | 26 - 38 | 中度氮血症；食慾下降、體重減輕 |
| IV | > 5.0 | > 440 | > 38 | 重度氮血症；尿毒危象 |
SDMA 的臨床價值
SDMA（Symmetric Dimethylarginine）相較於 Creatinine 有以下優勢：
- 不受肌肉量影響——在肌肉萎縮的老年貓中，Creatinine 可能偏低而低估 CKD 嚴重度
- 腎功能下降約 25% 時即可偵測到 SDMA 上升（Creatinine 需下降 75% 才顯著上升）
- 不受飲食蛋白質含量影響
- 限制：SDMA 可能受到甲狀腺功能亢進的影響（貓 CKD + 甲亢共病時需特別注意）
亞分期：蛋白尿（UPC）與血壓
蛋白尿亞分期（UPC）
| 亞分期 | 犬 UPC | 貓 UPC | 意義 |
|---|---|---|---|
| 非蛋白尿（NP） | < 0.2 | < 0.2 | 正常 |
| 邊界蛋白尿（BP） | 0.2 - 0.5 | 0.2 - 0.4 | 需 2-4 週後複檢確認 |
| 蛋白尿（P） | > 0.5 | > 0.4 | 需介入治療 |
注意：UPC 測量前需排除泌尿道感染（UTI）與其他腎後性蛋白尿原因。建議以晨尿為標準化檢體。持續性蛋白尿（2-4 週複檢仍陽性）是 CKD 預後不良的獨立因子。
血壓亞分期
| 亞分期 | 收縮壓 (mmHg) | 標靶器官損傷風險 | 處置建議 |
|---|---|---|---|
| 正常血壓 | < 140 | 極低 | 常規監測 |
| 前期高血壓 | 140 - 159 | 低 | 1-2 個月複測；有 TOD 則治療 |
| 高血壓 | 160 - 179 | 中等 | 開始降壓治療 |
| 嚴重高血壓 | ≥ 180 | 高 | 立即降壓治療 |
血壓測量建議使用 Doppler 法或高解析度示波法（HDO），在安靜環境中取 5-7 次穩定測量值的平均值。標靶器官損傷（TOD）包括：視網膜病變（眼底出血/剝離）、左心室肥大、蛋白尿惡化、神經症狀。
階段性治療策略
Stage I：監測與預防
- 治療目標：延緩進展、維持水合狀態
- 確保充足飲水（濕食、飲水噴泉）
- 排除並治療可逆因子（UTI、腎結石、腎盂腎炎、高鈣血症）
- 蛋白尿亞分期為 P 者：開始 ACEi 治療
- 高血壓者：開始降壓治療
- 監測頻率：每 3-6 個月
Stage II：早期介入
- 腎處方飲食：限磷、適度限蛋白、補充 Omega-3 脂肪酸——證據等級 A（犬與貓均有 RCT 支持延長存活時間）
- 磷的控制：目標血磷 < 4.5 mg/dL（犬貓通用）；飲食控制不足時加上磷結合劑
- 蛋白尿管理（UPC 陽性者）：
- 犬：Benazepril 0.25-0.5 mg/kg PO q12-24h 或 Enalapril 0.5 mg/kg PO q12-24h
- 貓：Benazepril 0.5-1.0 mg/kg PO q24h 或 Telmisartan 1-2 mg/kg PO q24h（ARB，IRIS 2023 建議貓優先使用）
- 降壓治療（高血壓亞分期者）：Amlodipine 0.1-0.25 mg/kg PO q24h（犬貓通用第一線降壓藥）
- 監測頻率：每 2-4 個月
Stage III：積極管理
- 延續 Stage II 所有治療
- 磷結合劑：
- Aluminum hydroxide：30-90 mg/kg/day 隨餐分次給予（注意長期使用鋁中毒風險）
- Lanthanum carbonate：12.5-25 mg/kg PO q12h 隨餐
- 目標血磷：< 5.0 mg/dL（Stage III）
- 止吐／促食慾：
- Maropitant（Cerenia）：1 mg/kg PO/SC q24h
- Ondansetron：0.5-1.0 mg/kg PO/IV q12h
- Mirtazapine：犬 1.88 mg/kg PO q24h；貓 1.88 mg（Mirataz 經皮製劑）q48h
- 補充鉀離子（低血鉀者）：Potassium gluconate 2-6 mEq/cat/day PO 或 Potassium citrate
- 皮下輸液：居家 SQ fluid therapy 75-150 mL q24-48h（Lactated Ringer's 或 0.45% NaCl + 2.5% Dextrose）
- 監測頻率：每 1-3 個月
Stage IV：緩和與支持
- 延續 Stage III 所有治療
- 非再生性貧血管理（PCV < 20%）：
- Darbepoetin alfa（Aranesp）：0.45-1.0 μg/kg SC q1-3wk（起始 1 μg/kg q1wk × 4 週，達標後延長間隔）
- 配合鐵劑補充：Iron dextran 10-20 mg/kg IM q3-4wk 或口服鐵劑
- 目標 PCV：25-35%
- 注意：約 25-30% 病患會產生抗 EPO 抗體導致純紅血球再生不良（PRCA）
- 代謝性酸中毒（HCO₃⁻ < 16 mEq/L）：Sodium bicarbonate 8-12 mg/kg PO q8-12h
- 胃腸道保護（如有嘔血或黑便）：
- Omeprazole 1 mg/kg PO q24h 或 Famotidine 0.5-1.0 mg/kg PO/IV q12-24h
- Sucralfate 0.25-1.0 g PO q8-12h（犬按體重調整；貓 0.25 g）
- 生活品質評估：定期使用 QoL 量表（如 HHHHHMM Scale）與飼主討論預後
- 監測頻率：每 2-4 週
新興生物標記：Cystatin C
Cystatin C 是一種由所有有核細胞以恆定速率產生的低分子量蛋白質（13 kDa），經腎小球自由過濾後在近端腎小管幾乎完全被重吸收和分解代謝。其濃度主要受腎小球過濾率（GFR）影響。
- 優勢：不受肌肉量、性別或品種影響，理論上比 Creatinine 更敏感
- 現階段限制：犬貓的參考範圍尚未完全標準化，物種專用 assay 可及性有限，費用較高
- 未來展望：可能納入下一版 IRIS 分期的輔助指標
監測頻率總表
| 項目 | Stage I-II | Stage III | Stage IV |
|---|---|---|---|
| Creatinine / SDMA / BUN | 每 3-6 個月 | 每 1-3 個月 | 每 2-4 週 |
| UPC | 每 3-6 個月 | 每 2-3 個月 | 每 1-2 個月 |
| 血壓 | 每 3-6 個月 | 每 1-3 個月 | 每 2-4 週 |
| 血磷 / 鈣 / 電解質 | 每 3-6 個月 | 每 1-3 個月 | 每 2-4 週 |
| PCV / CBC | 每 6 個月 | 每 2-3 個月 | 每 2-4 週 |
| 尿液分析 + 培養 | 每 6-12 個月 | 每 3-6 個月 | 每 1-3 個月 |
| 腎臟超音波 | 基線 + 變化時 | 每 6-12 個月 | 依臨床需要 |
臨床重點整理
- IRIS 分期需在病患水合狀態穩定後，以至少兩次間隔 ≥ 2 週的 Creatinine 值為依據——急性腎損傷應先排除
- SDMA 在肌肉萎縮的老年貓中特別有價值，因 Creatinine 可能假性偏低
- 蛋白尿（UPC）是 CKD 預後的獨立預測因子——持續性蛋白尿需積極治療
- IRIS 2023 建議貓的抗蛋白尿首選為 Telmisartan（ARB）而非 Benazepril（ACEi）
- 腎處方飲食是目前唯一有 RCT 證據支持可延長 CKD 犬貓存活時間的治療介入
- Stage IV 使用 Darbepoetin 前需充分告知飼主 PRCA（純紅血球再生不良）的風險
- 每次調整 ACEi/ARB 或降壓藥後 7-14 天需追蹤 Creatinine 與電解質
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