犬貓急性胰臟炎的最新診斷與治療指引：ACVIM 共識更新與早期腸道營養策略｜消化專題
急性胰臟炎是犬貓常見的消化系統急症，臨床表現變異大且容易誤診。本文依據 ACVIM 共識聲明，涵蓋臨床表徵、SNAP cPL / Spec cPL 的靈敏度與特異度判讀、超音波特徵性發現（胰臟低回音性、胰周脂肪高回音）、ACVIM 建議的治療方案（積極靜脈輸液、早期腸道營養取代禁食、Maropitant 止吐、多模式止痛）、監測參數與預後評估。
前言：胰臟炎——被低估的常見急症
急性胰臟炎是犬貓消化系統中最具診斷挑戰性的疾病之一。犬的臨床發生率約 0.5-1.7%，但屍檢研究顯示實際發生率遠高於臨床診斷，提示大量病例被遺漏。貓的胰臟炎更是長期被低估，因其臨床表現往往不典型且常與其他疾病（如炎症性腸病 IBD、膽管炎）共存（所謂「triaditis」三合一症候群）。
ACVIM 於 2023 年更新了犬胰臟炎的共識聲明，其中最重要的治療觀念轉變是：早期腸道營養取代傳統禁食。本文將以此共識為架構，結合貓胰臟炎的特殊性，提供完整的臨床診療指引。
臨床表徵
犬的典型表現
- 高頻症狀：嘔吐（90%）、腹痛（58%，祈禱姿態 prayer position）、厭食（91%）
- 中頻症狀：腹瀉（33%）、發燒（32%）、脫水
- 嚴重病例：SIRS 徵象、DIC、急性腎損傷、呼吸窘迫（ARDS 罕見但致命）
- 好發族群：中老年、肥胖、高脂飲食史、Miniature Schnauzer（高脂血症）、Yorkshire Terrier
貓的特殊表現
- 關鍵差異：貓的胰臟炎常不嘔吐（僅 35-52% 嘔吐），以厭食（97%）和嗜睡（100%）為主
- 共病率高：50-56% 的貓胰臟炎同時合併 IBD 和/或膽管炎（triaditis）
- 低體溫：貓急性胰臟炎可出現低體溫（而非發燒），是不良預後指標
- 肝脂肪沉積：厭食 > 3 天的貓有肝脂肪沉積風險，更凸顯早期營養的重要性
診斷方法
胰臟特異性脂肪酶（cPL / fPL）
| 檢測項目 | 檢體 | 靈敏度 | 特異度 | 臨床定位 |
|---|---|---|---|---|
| SNAP cPL（犬） | 血清 | 91-100%（中重度） | 71-78% | 院內快篩（10 分鐘）；結果為正常/異常二分法 |
| Spec cPL（犬） | 血清（外送） | 72-78%（含輕度） | 81-88% | 定量檢測；> 400 μg/L 支持診斷；200-400 μg/L 灰色區間 |
| SNAP fPL（貓） | 血清 | 79-84% | 72-75% | 院內快篩 |
| Spec fPL（貓） | 血清（外送） | 79% | 82% | > 5.4 μg/L 支持診斷；3.5-5.3 μg/L 灰色區間 |
ACVIM 共識要點：
- cPL/fPL 是目前最具胰臟特異性的血清學指標，優於傳統 Lipase 與 Amylase
- SNAP cPL 陰性具有高陰性預測值（排除中重度胰臟炎的能力強）
- cPL 升高不等於臨床顯著的胰臟炎——需結合臨床表現與影像學判斷
- 灰色區間（equivocal）的結果應以 Spec cPL 定量值與臨床整體評估來判定
腹部超音波
超音波是胰臟炎影像診斷的首選工具，但操作者經驗對靈敏度影響極大。
| 超音波發現 | 描述 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| 胰臟低回音性（Hypoechogenicity） | 胰臟實質回音較周圍組織低 | 胰臟水腫與壞死的直接徵象 |
| 胰臟腫大 | 局部或瀰漫性增大 | 急性發炎的常見表現 |
| 胰周脂肪高回音（Peripancreatic fat hyperechogenicity） | 胰臟周圍脂肪呈現異常高回音 | 胰周脂肪壞死 / 皂化（特徵性發現） |
| 胰周游離液體 | 胰臟周圍少量無回音區 | 局部腹膜炎反應 |
| 十二指腸壁增厚 / 蠕動減少 | 鄰近腸道受影響 | 繼發性功能性腸阻塞 |
| 膽管擴張（貓） | 總膽管 > 4-5 mm | 胰臟腫大壓迫膽管（貓特有的解剖特徵） |
靈敏度限制：犬胰臟炎超音波靈敏度約 68%（經驗豐富操作者可達 80%+），貓更低（約 35-67%）。超音波正常不排除胰臟炎。
其他輔助檢查
- CBC：嗜中性球增多（左移）；嚴重病例可見血小板減少（DIC 徵兆）
- 生化：肝指數升高（ALT、ALP）、高膽紅素（尤其貓）、Azotemia（脫水或腎損傷）、低鈣血症（皂化消耗）、高三酸甘油酯
- 傳統 Lipase / Amylase：特異度低（腎病、腸病、類固醇使用均可升高），ACVIM 不建議作為主要診斷依據
治療方案：ACVIM 共識建議
一、積極靜脈輸液療法
- 首選：等張晶體液（Lactated Ringer's Solution 或 Plasmalyte）
- 初始速率：根據脫水程度矯正（脫水 % × 體重 kg × 10 = 補充 mL，在 6-12 小時內補充）+ 維持量
- 監測目標：尿量 ≥ 1-2 mL/kg/hr、CRT < 2 秒、HR 正常範圍
- 膠體液：低白蛋白（< 2.0 g/dL）病例可考慮新鮮冷凍血漿（FFP）或合成膠體
- 注意：過度輸液可加重間質水腫與胰臟灌注不足，需平衡
二、早期腸道營養（NOT 禁食）
這是 ACVIM 共識最重要的觀念轉變。傳統的「讓胰臟休息」禁食策略已被推翻。
| 傳統觀念（已不建議） | ACVIM 最新建議 |
|---|---|
| 禁食 24-48 小時以「讓胰臟休息」 | 在嘔吐控制後（通常 12-24 hr）即開始腸道營養 |
| 等到完全不嘔吐再嘗試進食 | 少量多餐、低脂飲食，即使偶有嘔吐仍可嘗試 |
| 靜脈營養（TPN）為優先選擇 | 腸道營養優於靜脈營養（維持腸道屏障完整性、減少細菌轉移） |
腸道營養執行策略：
- 飲食選擇：低脂（脂肪 < 15% DM basis）、高消化率的胃腸道處方飼料
- 起始量：計算每日熱量需求（RER = 70 × BW^0.75）的 25%，分 4-6 餐
- 逐步增量：每 12-24 小時增加 25%，2-3 天內達到完整熱量需求
- 鼻食道管 / 食道造瘺管：厭食超過 48 小時、或無法自主進食的病例應放置餵食管
- 貓的特殊性：厭食 > 3 天的貓必須積極介入營養支持，以預防肝脂肪沉積症
三、止吐治療
| 藥物 | 劑量 | 給藥途徑 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Maropitant（Cerenia）— 首選 | 犬貓：1 mg/kg q24h | IV 或 SC | NK1 受體拮抗劑；同時具有內臟止痛效果；ACVIM 推薦一線止吐藥 |
| Ondansetron | 0.1-0.5 mg/kg q8-12h | IV 慢推 | 5-HT3 拮抗劑；嚴重嘔吐可與 Maropitant 併用 |
| Metoclopramide | 1-2 mg/kg/day CRI | IV 持續輸注 | 促腸蠕動 + 止吐；注意錐體外症狀副作用 |
四、止痛治療
腹痛是胰臟炎的核心臨床問題，充分的止痛對改善預後至關重要。犬的腹痛通常較明顯（祈禱姿態），貓的腹痛則常被低估。
| 藥物 | 劑量 | 備註 |
|---|---|---|
| Buprenorphine | 犬：0.01-0.02 mg/kg IV/IM q6-8h；貓：0.02 mg/kg IV/IM/OTM q6-8h | 部分 mu 受體促效劑；貓首選鴉片類 |
| Fentanyl CRI | 2-5 μg/kg/hr IV | 嚴重疼痛的住院病例 |
| Lidocaine CRI（僅犬） | 25-50 μg/kg/min IV | 輔助止痛 + 抗發炎；貓禁用（心臟毒性風險高） |
| Ketamine CRI | 2-10 μg/kg/min IV | NMDA 拮抗；多模式止痛的一部分 |
| Maropitant | 1 mg/kg q24h IV/SC | 除止吐外，具有內臟止痛效果（NK1 pathway） |
ACVIM 建議多模式止痛（Multimodal Analgesia）：合併不同機制的止痛藥物以達到加乘效果，減少單一藥物的劑量與副作用。
五、其他支持療法
- 抗生素：不常規使用；僅在懷疑敗血症（SIRS 徵象）或有感染證據時使用
- 胃酸抑制劑：無明確證據支持常規使用；有食道炎或胃潰瘍證據時可給予
- 血漿輸注（FFP）：嚴重 DIC、低白蛋白、或 α2-macroglobulin 耗竭時考慮
- 電解質矯正：特別注意低鉀血症（嘔吐 + 厭食）和低鈣血症（皂化）
監測與預後
住院監測參數
| 監測項目 | 頻率 | 目標 |
|---|---|---|
| 體重 | 每日 | 穩定或增加（營養指標） |
| 嘔吐頻率與量 | 持續記錄 | 逐日減少 |
| 疼痛評分 | q4-6h | Glasgow 或 CMPS-SF 評分改善 |
| 尿量 | q4-6h 或持續 | ≥ 1-2 mL/kg/hr |
| 電解質（K、Ca、Na） | q12-24h | 正常範圍 |
| 血糖 | q6-12h | 正常範圍（胰島素分泌受影響時可能波動） |
| 凝血功能 | 入院時 + 有出血傾向時 | 排除 DIC |
| CRP（犬）/ SAA（貓） | q48-72h | 急性期蛋白下降趨勢 |
預後因子
| 不良預後因子 | 良好預後因子 |
|---|---|
| SIRS / 敗血症 | 單純性胰臟炎（無系統性併發症） |
| DIC | 早期治療反應（嘔吐停止、進食恢復） |
| 急性腎損傷（AKI） | cPL/fPL 快速下降 |
| 低鈣血症（ionized Ca < 1.0 mmol/L） | 腹部超音波改善 |
| 低體溫（尤其貓） | 營養攝取恢復 |
| 多器官功能障礙（MODS） | CRP/SAA 下降趨勢 |
| 胰臟膿瘍或壞死 | 無胰臟結構性併發症 |
整體預後：輕度至中度犬胰臟炎在積極支持治療下預後良好（存活率 > 90%）。重度壞死性胰臟炎合併 MODS 的死亡率可達 30-50%。貓的預後評估較困難，因常合併其他疾病。
臨床重點整理
- 胰臟炎的臨床表現變異大——犬以嘔吐為主、貓以厭食嗜睡為主且常不嘔吐
- cPL/fPL 是目前最具特異性的血清學指標，SNAP 陰性可有效排除中重度胰臟炎
- 超音波靈敏度有限，正常超音波不排除胰臟炎
- ACVIM 共識最重要的觀念轉變：早期腸道營養取代禁食
- 嘔吐控制後 12-24 小時即可開始低脂少量多餐
- 貓厭食 > 3 天必須積極營養介入（餵食管），以預防肝脂肪沉積
- Maropitant 是首選止吐藥，同時具有內臟止痛效果
- 充分止痛對預後至關重要，建議多模式止痛策略
- 抗生素不常規使用——僅在有敗血症證據時才給予
- 低鈣血症與低體溫是重要的不良預後指標
上弦動物醫院｜消化內科與重症營養支持
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