犬隻免疫介導性溶血性貧血（IMHA）：ACVIM 診斷標準與免疫抑制治療策略

免疫介導性溶血性貧血（IMHA）是犬隻最常見的自體免疫性血液疾病，死亡率可達 30-70%。本文依據 ACVIM 共識聲明，詳述原發性與繼發性 IMHA 的鑑別、診斷三大支柱（球狀紅血球、自發凝集試驗、Coombs test）、免疫抑制治療方案（Prednisolone + Mycophenolate 或 Azathioprine）、血栓預防策略、輸血適應症與預後因子。

前言：IMHA 的臨床重要性

免疫介導性溶血性貧血（Immune-Mediated Hemolytic Anemia, IMHA）是犬隻最常見且最具臨床挑戰性的自體免疫性疾病之一。自體抗體標靶紅血球表面抗原，導致紅血球加速破壞，臨床表現為急性進行性貧血。儘管診斷與治療技術持續進步，IMHA 的住院死亡率仍達 30-50%，長期死亡率可達 50-70%，主要死因為血栓栓塞性疾病（Thromboembolic disease, TED）。

2019 年 ACVIM 發表了 IMHA 共識聲明，為臨床診斷與治療提供了標準化建議。本文以此共識為架構，整合最新文獻，為臨床獸醫師提供實務導向的診療指南。

IMHA 的分類

原發性（Primary / Idiopathic）IMHA

佔所有犬 IMHA 病例的 60-75%
無可辨識的潛在觸發因子
好發品種：可卡犬、英國古代牧羊犬、愛爾蘭雪達犬、迷你雪納瑞、迷你貴賓
好發年齡：2-8 歲，母犬略多於公犬

繼發性（Secondary）IMHA

約佔 25-40%，常見觸發因子包括：

類別	常見觸發因子
感染性	Babesia spp.、Mycoplasma haemocanis、Ehrlichia canis、Leishmania
腫瘤性	淋巴瘤、血管肉瘤、組織球性肉瘤
藥物性	Cephalosporins、Sulfonamides（最常見）、Levamisole
疫苗相關	接種後 1-4 週發生（罕見但有文獻記錄）
蜂螫 / 蛇咬	毒液成分可誘發免疫性溶血

臨床要點：所有疑似 IMHA 的病例都必須排除繼發性原因，因為治療策略不同——繼發性 IMHA 需同時處理潛在病因。

診斷標準：ACVIM 共識建議

ACVIM 共識建議 IMHA 的診斷需同時滿足兩個條件：

存在貧血：PCV < 30%（犬）
存在免疫介導性紅血球破壞的證據：至少符合以下一項

診斷三大支柱

檢查項目	方法	判讀標準	臨床意義
球狀紅血球增多 (Spherocytosis)	血液抹片檢查（Wright-Giemsa 染色）	每個 100× 油鏡視野 > 5 個球狀紅血球	靈敏度 67-95%；特異度高但非 100%（亦見於蛇咬、蜂螫、鋅中毒）
自發凝集試驗 (Slide Autoagglutination)	一滴 EDTA 全血 + 一滴生理食鹽水，玻片上混合觀察	持續性肉眼可見凝集（即使加生理食鹽水稀釋後仍不散開）	陽性率約 40-89%；需與 Rouleaux（緡錢狀排列）區分——Rouleaux 以生理食鹽水稀釋後會散開
Coombs 試驗 (Direct Antiglobulin Test, DAT)	使用物種特異性抗球蛋白血清	在 4°C 或 37°C 下出現凝集反應	靈敏度 60-90%、特異度 ~90%；假陰性可因先前類固醇治療、低抗體力價、或技術因素

支持性檢驗發現

再生性貧血：網織紅血球計數升高（但急性病例前 3-5 天可能尚未出現再生反應）
血液抹片：多染性紅血球增加、有核紅血球、Howell-Jolly body
生化異常：間接膽紅素升高（血管外溶血為主）、LDH 升高、游離血紅素尿（血管內溶血為主）
白血球增多：嗜中性球增多（左移），部分病例白血球極高（> 50,000 /μL）——骨髓反應性

完整診斷工作清單

檢查項目	目的
CBC + 網織紅血球計數	確認貧血程度與再生性
血液抹片（手動判讀）	球狀紅血球、自發凝集、RBC 形態
自發凝集試驗	快速評估免疫性破壞
Coombs test	自發凝集陰性時的確認試驗
完整生化 + 膽紅素	評估器官功能、膽紅素升高程度
尿液分析	血紅素尿、膽紅素尿
凝血功能（PT/aPTT/Fibrinogen）	評估 DIC 風險
D-dimer	血栓栓塞風險評估
壁蝨媒介疾病篩檢	排除繼發性原因
胸腹 X 光 / 腹超	排除腫瘤、評估脾臟大小

治療策略

免疫抑制治療方案

藥物	劑量	給藥途徑	備註
Prednisolone（一線）	2 mg/kg/day PO，分兩次	口服	確認診斷後立即開始；4 週後開始逐步減量（每 2-4 週減 25%）
Mycophenolate mofetil（二線首選）	10 mg/kg PO q12h	口服	作用較慢（1-2 週達效）；腸胃道副作用為主要限制；可替代 Azathioprine
Azathioprine（二線替代）	2 mg/kg PO q24h × 2 週 → q48h	口服	骨髓抑制風險需每 2 週監測 CBC；貓禁用（骨髓毒性極高）
Cyclosporine（三線）	5 mg/kg PO q12h	口服	用於對上述藥物反應不佳的難治型病例
人類免疫球蛋白 (hIVIG)	0.5-1.5 g/kg IV，單次 6-12 hr 輸注	靜脈注射	急性危及生命時的輔助治療；費用高、可能引發過敏反應

ACVIM 共識建議：中度至重度 IMHA 應在 Prednisolone 之外加入第二線免疫抑制劑（Mycophenolate 或 Azathioprine），以達到更好的緩解率並允許更快速的類固醇減量。

血栓預防（Thromboprophylaxis）

血栓栓塞是 IMHA 最致命的併發症，發生率 30-80%，常見部位為肺動脈。ACVIM 共識強烈建議所有 IMHA 病例都應接受抗血栓治療。

藥物	劑量	備註
Clopidogrel（首選）	犬：2 mg/kg PO q24h	抗血小板藥物；胃腸道副作用少
低劑量 Aspirin	犬：0.5-1 mg/kg PO q24h	可與 Clopidogrel 併用（雙抗血小板）
Unfractionated Heparin	150-300 IU/kg SC q6-8h	住院急性期使用；需監測 aPTT（目標為基線 1.5-2 倍）
低分子量肝素 (Enoxaparin)	0.8 mg/kg SC q6h	較 UFH 預測性佳但費用較高

輸血適應症與注意事項

輸血閾值：PCV < 12-15%，或出現氧合不足的臨床徵象（心搏過速、呼吸急促、乳酸升高、虛弱）
血品選擇：Packed RBC 為首選；全血次之
輸血目標：PCV 提升至 20-25% 即可（不需恢復正常值）
重要注意：IMHA 病例的輸血存在加速溶血的風險，應僅在臨床確有必要時執行，而非單純依據 PCV 數值
交叉配血：所有 IMHA 病例輸血前均需交叉配血（但由於自體抗體干擾，配合結果可能不準確）

監測與預後

住院監測要點

每 6-12 小時監測 PCV / TS
每日監測膽紅素、網織紅血球計數
監測尿色（血紅素尿提示血管內溶血活躍）
呼吸頻率與型態（肺血栓栓塞的早期徵象）
凝血指標（PT、aPTT、D-dimer）——評估 DIC 風險

預後因子

不良預後因子	良好預後因子
血管內溶血（血紅素尿 / 血紅素血症）	血管外溶血為主
自發凝集試驗持續陽性	早期出現再生反應
PCV 持續下降（治療 48-72 hr 後）	治療後 PCV 穩定或上升
高膽紅素（> 10 mg/dL）	膽紅素快速下降
D-dimer 極度升高	無血栓栓塞徵象
併發 DIC	凝血功能正常
住院期間需多次輸血	不需要輸血或僅需一次

臨床重點整理

IMHA 診斷需同時確認貧血（PCV < 30%）與免疫性破壞證據（球狀紅血球 / 自發凝集 / Coombs 陽性）
所有 IMHA 病例均須排除繼發性原因，尤其是壁蝨媒介疾病與腫瘤
中重度 IMHA 建議 Prednisolone + 第二線免疫抑制劑的雙藥方案
血栓預防是標準治療的一部分，不可省略——Clopidogrel 為首選
輸血門檻應基於臨床徵象而非單純 PCV 數值
Azathioprine 禁用於貓；Mycophenolate 為較安全的替代選擇
治療後 PCV 趨勢比單一數值更有預後判斷價值

上弦動物醫院｜血液疾病診療與輸血醫學

上弦動物醫院具備完整的血液學檢查設備，包括自動化血球分析儀、網織紅血球計數、凝血功能檢測與交叉配血能力。對於免疫介導性血液疾病，我們依循 ACVIM 共識指引，提供個體化的免疫抑制方案與嚴密的住院監測。歡迎獸醫同業轉診討論。

犬隻免疫介導性溶血性貧血（IMHA）：ACVIM 診斷標準與免疫抑制治療策略｜血液學專題