前言：兩個難題，一份共識
犬骨肉瘤（osteosarcoma, OSA）對臨床醫師而言是兩個問題疊在一起。第一，發生在承重骨時，病灶持續疼痛。第二，原發性骨骼 OSA 的遠端轉移盛行率極高。
2025 年 9 月，由 Polton 等十三位國際腫瘤與外科專家組成的小組，在 Frontiers in Veterinary Science 發表了犬四肢骨肉瘤的共識指引。這份文件有一個值得稱道的體例：每一項陳述都標註證據等級（LOE）與整體證據評級（OEG），並明確區分「建議（recommendations）」與「意見（opinions）」——後者是在證據不足時，小組願意具名承擔的臨床判斷。
本文整理其臨床要點。
流行病學與好發品種
OSA 是犬最常見的原發性骨腫瘤，約佔所有犬骨骼腫瘤的 85%。一項近期流行病學研究報告整體 1 年盛行率為 0.037%，而部分品種的盛行率是基準值的十倍以上：
| 品種 | 勝算比（OR） |
|---|---|
| Scottish Deerhound | 118.4 |
| Leonberger | 55.8 |
| Great Dane | 34.2 |
| Rottweiler | 26.7 |
| Greyhound | 11.9 |
其他風險提高的品種包括 Irish Wolfhound、Saint Bernard、Irish Setter、Old English Sheepdog、Bull Mastiff、Doberman Pinscher、German Pointer、Labrador Retriever、German Shepherd、Golden Retriever、Boxer 與 Landseer。
一個常被忽略的風險因子：體重達到或高於該品種平均值的犬，罹患 OSA 的機率是低於品種平均者的 1.65 倍。人類也有相似關聯（出生體重較高、青少年期身高高於平均、或成年後極高者風險增加）。
指引也提醒：雖然大型與巨型犬盛行率較高，OSA 在小型犬的行為同樣具侵襲性。
一項具爭議的「意見」
小組在此處列了一條標示為「意見」而非「建議」的陳述：
除非出現強力的反面證據，我們認為在高風險品種延後絕育至骨骼成熟是審慎的做法。
指引同時註明這是當前具爭議的領域，知識與建議可能改變。
臨床表現與觸診重點
典型病史是間歇性、承重性跛行且逐漸惡化，有時在跛行出現前有輕微外傷史。
病理性骨折造成的急性、不承重跛行也可能發生，估計佔比低於 3%，可有或無初始外傷。好發於 Rottweiler、Irish Wolfhound 與 Greyhound；其中 60% 的犬在骨折前已有跛行，骨溶解是風險因子。
指引的觸診建議
高風險品種若以急性單側跛行就診，應執行詳細的骨科檢查，並特別針對 OSA 好發部位、對長骨幹骺端施以確實的手指加壓。
這是一條可以立刻改變門診習慣的具體建議。
轉移病灶的臨床徵象：肺部轉移很少表現為呼吸道徵象，即使胸腔內腫瘤體積很大也一樣。顯著轉移的表現通常是全身性的——體重減輕、食慾下降、倦怠、嗜睡。少數情況下，大型胸腔內轉移會伴隨肥厚性骨病（hypertrophic osteopathy）這個罕見的副腫瘤症候群，表現為遠端肢體疼痛與輕至中度腫脹。
診斷
影像學特徵
X 光仍是偵測與分期的基礎工具。常見表現包括：
- 皮質溶解（osteolytic）
- 骨小樑溶解（小樑紋理消失或模糊）
- 骨質增生（osteoblastic）
- Codman 三角（骨膜掀起處的新生骨）
- 向局部軟組織的日光放射狀（sunburst）變化
- 典型位於幹骺端
一般原則：OSA 不跨越關節——例外是股骨頭 OSA 可經圓韌帶侵入髖臼。
CT 的使用時機（指引建議）：懷疑 OSA 但發生在非典型解剖位置、X 光或臨床表現不尋常，以及在骨病灶感染性病因流行的地區。保肢手術規劃需要 CT／MRI 提供更詳細的解剖資訊；若考慮 SBRT，CT 更是影像導引治療計畫與可行性評估的必要條件。
細胞學 vs. 組織病理：一個反直覺的數字
診斷需要腫瘤組織的顯微解剖評估，通常經 FNA 和／或切片取得。
- 細胞學診斷「肉瘤」的敏感度 70–97%、特異度 80–100%。但細胞學雖能診斷腫瘤，確定診斷 OSA 的能力並不完美。
- ALP 細胞化學染色有助於區分 OSA 與其他骨腫瘤，但這項檢查不易取得。
- 反直覺的發現：術前組織病理的敏感度低於 FNA 細胞學——組織型別 45.5% vs. 53.6%，惡性判定 72.8% vs. 100%。
一條務實的「意見」
在訊號特徵（signalment）、臨床表現與影像學發現符合骨肉瘤的前提下，只要飼主已被充分告知相關風險，以截肢後的組織病理來確立診斷是可接受的。
這條意見對飼主經濟負擔與麻醉次數都有實質意義。
切片方式
經皮核心切片（Jamshidi 針或骨環鑽）同時取得細胞與基質成分，只要取到腫瘤組織，就比 FNA 更具代表性。通常在重度鎮靜、最好是全身麻醉下進行，需依賴影像定位。
- 切開式切片：組織量充足，但有骨折、出血、感染與腫瘤擴散的中度風險。
- 切除式切片：可完整評估，但受限於需完全切除，且採用保肢技術時有局部復發風險。
臨床分期
指引的分期建議包含：
- 骨科檢查與局部淋巴結細胞學（分別評估骨與淋巴結轉移）
- 少於 5% 的犬有淋巴結轉移，但這是負向預後因子
- 三向胸腔 X 光——約 5% 的個案有明顯肺部轉移
- 胸腔 CT 對肺部分期更敏感
- 骨骼閃爍掃描、PET 可協助偵測轉移，但多限於學術中心
分期系統的關鍵限制
人類骨骼肉瘤的外科分期系統依組織學分級（G）、原發腫瘤解剖位置（T）與轉移（M）分為三期：
- Stage 1：無轉移（M0）、低組織學分級（G1）
- Stage 2：無轉移（M0）、高組織學分級（G2）
- Stage 3：有區域或遠端轉移（M1），不論分級
多數犬在診斷時屬 Stage 2B。但指引直言這嚴重低估了轉移的實際盛行率——約 90% 的犬在診斷時已有微轉移。
這一句話是理解整個治療策略的關鍵：所有的局部治療都是在處理一個已經全身化的疾病。
治療
治療的兩大目標是緩解原發腫瘤造成的疼痛與控制轉移。指引明言：疼痛管理永遠優先。
截肢：首選局部控制
截肢現已被廣泛視為四肢 OSA 的首選療法，例外是早期的橈骨遠端幹骺端 OSA 與尺骨骨幹 OSA，這兩處可考慮保肢手術。
截肢層級：
| 部位 | 建議層級 |
|---|---|
| 前肢腫瘤 | 含肩胛骨的截肢，或經肩關節離斷 |
| 後肢、膝關節以遠 | 股骨近端三分之一處截肢，或髖關節離斷 |
| 股骨遠端腫瘤 | 髖關節層級 |
| 腫瘤延伸至股骨頭 | 需考慮部分骨盆切除（髖臼切除） |
禁忌症：其餘肢體有影響步態的神經學疾病或相關骨科缺損。
飼主溝通：許多飼主與部分獸醫師抗拒截肢，但研究顯示即使大型與巨型犬術後行動能力仍良好，且多數犬在術後 24 小時內即可行走。指引指出，已經不承重跛行的犬，事實上已經證明了自己能以三肢行動。術前輔以三肢犬的影片或其他飼主的經驗分享，有助於建立合理期待。
但要說清楚：由於未偵測到的微轉移盛行率極高，截肢本質上仍是緩和性手術。單獨截肢（或保肢）而不做後續化療，存活期僅 3–4 個月。
保肢手術：數字說明了問題
若因神經學或骨科問題不適合截肢，或飼主基於倫理／個人理由拒絕，可考慮保肢。技術包括同種異體骨移植、腫瘤骨體外滅活後回植、金屬人工關節等。
但指引的結論很清楚：不論何種技術，保肢手術的存活結果並未優於截肢。
| 研究 | 結果 |
|---|---|
| 220 隻犬的保肢骨移植手術 | 1 年內局部復發 25%、感染 44% |
| 另一研究 | 感染 78%、植入物併發症 36%、局部復發 24%、轉移 67%；MST 289 天 |
| 保肢失敗後改行截肢 | 截肢後 MST 205 天 |
對於腓跗關節或腕關節以遠的腫瘤，市面上已有客製化遠端肢體義肢可作為全肢截肢的替代方案；能誘導骨組織整合的義肢裝置已有描述，但仍屬實驗性質。
輔助化療：標準照護
局部治療不搭配化療，四肢 OSA 的 MST 僅約 4–5.8 個月，1 年死亡率近 90%——原因就是診斷時已存在的隱匿性微轉移。
加上化療後，MST 提升至 8–14 個月（依研究與方案而異）。多數研究評估 carboplatin、doxorubicin 與 cisplatin，單用或合併，通常 4–6 個療程；但沒有任何單一方案被證明優於其他。
指引的建議：
截肢合併輔助化療的組合，已反覆被證明能為四肢 OSA 犬達成最佳結果。carboplatin 單一藥物是首選的輔助化療。
指引的意見：
化療應在截肢後不久或截肢當時即開始，以達成較佳結果（同時承認此時組織病理報告尚未回覆）。
放射治療
SBRT（立體定位體部放射治療）：以高劑量分次（20–30 Gy）照射標的，是保肢的重要選項，尤其在截肢或更侵襲性手術不可行時。
一項納入 123 隻犬、130 個解剖位置的研究顯示：
- 多數犬在治療後 3 週內跛行改善
- 但病理性骨折發生率 41%，其中略超過半數後續需要截肢
- SBRT 的 MST 為 233 天
- 值得注意：後續接受截肢的犬 MST 反而較長（346 天 vs. 202 天）
緩和性放療：採低分次方案止痛，常用處方為 每週 4 次、每次 6–8 Gy。早期毒性極小，但長期可能提高病理性骨折風險。
一個反直覺的研究發現：理論上低分次方案的晚期併發症風險應較高，但實際研究顯示較細分次的方案骨折風險反而更高——作者推論這可能反映每次劑量較低導致腫瘤控制較差，而腫瘤進展本身在骨折中扮演重要角色。該研究中，接受低分次放療併用 zoledronate 的犬無一發生骨折，作者建議此藥可能有預防作用；但雙磷酸鹽在此情境的多項研究結果互相矛盾，仍需進一步研究。
carboplatin 作為放射增敏劑：曾被提出，但一項研究未發現併用對存活有統計學影響，且併用會出現嚴重毒性——20% 出現 grade 3/4 嗜中性球或血小板減少、10% 出現 grade 3/5 胃腸毒性。因此 carboplatin 不常規作為犬 OSA 的放射增敏劑。
轉移病灶的處置
肺轉移切除的前提條件：
- 病患整體狀況良好
- 轉移進展緩慢（緩解期最好 > 300 天）
- 無其他部位腫瘤證據
- 縱膈與胸壁未受侵犯
- X 光可見結節數不超過 2 個
符合條件者，轉移灶切除後 MST 255 天，相較之下未做切除者在偵測到肺轉移後僅 49 天。
已有明顯轉移的內科治療：目前沒有標準照護。以傳統細胞毒性藥物或酪胺酸激酶抑制劑治療大體積可測量病灶的成效不佳。所有部位、僅接受內科治療的遠端轉移個案，MST 介於 55–94 天。
- losartan ＋ toceranib 組合：可測量肺轉移的犬有 25% 達部分緩解、25% 疾病穩定達 8 週以上。
- toceranib 單用：初期研究令人鼓舞，但後續研究僅 10% 與 17.6% 的病患獲得臨床效益，中位 PFS 分別為 36 與 57 天。
- zoledronate 用於肺轉移：效果有限（中位 PFS 28 天、Stage III 特異存活 92 天）。
疼痛管理
指引採用 WSAVA 全球疼痛管理原則：OSA 犬全身性的疼痛敏感度普遍上升，同時具有發炎性與神經病理性成分，因此建議多模式用藥——一個基礎止痛藥加上必要的輔助止痛藥。
兩種策略：
- 止痛階梯（analgesia ladder）：逐步增加止痛藥物直到達成足夠舒適。
- 反向金字塔（reverse pyramid）：初期即積極多模式用藥把疼痛「壓下來」，之後在維持舒適的前提下依序減藥。
許多輔助止痛藥屬仿單外使用，處方應基於個別的風險效益評估。
預後因子
接受標準照護（局部腫瘤控制 ＋ 輔助化療）的犬，1 年存活機率約 40%、2 年約 20%。約 12% 的犬在診斷時已有大體積轉移。
| 負向預後因子 | 說明 |
|---|---|
| 血清 ALP 升高 | 與較短的無病間期（DFI）與存活時間相關；被認為反映微轉移或較大腫瘤負荷 |
| 近端肱骨位置 | 統合分析中一致的負向因子 |
| 肩胛骨、股骨遠端、脛骨近端位置 | 與死亡率上升相關 |
| 較高的診斷時年齡 | 與死亡率上升相關 |
| 體重 ≥ 40 kg | 體重 < 40 kg 者 DFI 與存活時間顯著較長 |
| 淋巴結轉移（< 5% 個案） | 負向預後因子 |
| 循環單核球 > 0.4 × 10³/μL、淋巴球 > 1.0 × 10³/μL | 與較短 DFI 相關 |
統合分析特別指出：ALP 升高與近端肱骨位置是兩項一致的負向預後指標。
需注意 ALP 無法區分 OSA 與其他造骨性腫瘤或反應性骨病灶，但治療前 ALP 正常（總 ALP 與骨源性 ALP）的犬存活顯著較長。
臨床重點整理
- OSA 佔犬骨骼腫瘤約 85%；Scottish Deerhound 的勝算比高達 118.4。
- 體重高於品種平均者風險為 1.65 倍；小型犬的 OSA 侵襲性同樣強。
- 高風險品種以急性單側跛行就診時，應對長骨幹骺端施以確實的手指加壓。
- 病理性骨折佔比 < 3%，但其中 60% 在骨折前已有跛行。
- 影像典型為幹骺端的溶解 ＋ 增生、Codman 三角、日光放射狀；OSA 不跨關節（股骨頭經圓韌帶例外）。
- 術前組織病理的敏感度低於 FNA 細胞學（惡性判定 72.8% vs. 100%）。
- 分期需含局部淋巴結細胞學（轉移率 < 5% 但為負向因子）與三向胸腔 X 光（約 5% 有明顯肺轉移）。
- 多數犬分期為 Stage 2B，但約 90% 在診斷時已有微轉移——這是理解整個治療邏輯的前提。
- 截肢 ＋ 輔助化療是實證最佳組合；carboplatin 單一藥物為首選輔助方案。
- 單獨局部治療 MST 僅 4–5.8 個月、1 年死亡率近 90%；加化療後提升至 8–14 個月。
- 保肢手術存活未優於截肢，感染率 44–78%、局部復發 24–25%。
- SBRT 多數在 3 週內改善跛行，但病理性骨折率 41%，MST 233 天。
- 緩和性放療常用每週 4 次、每次 6–8 Gy；較細分次的方案骨折風險反而更高。
- carboplatin 不常規作為放射增敏劑（無存活效益且毒性顯著）。
- 肺轉移切除須符合嚴格條件（緩解期 > 300 天、結節 ≤ 2 個）；符合者 MST 255 天 vs. 未切除 49 天。
- ALP 升高與近端肱骨位置是統合分析中一致的負向預後因子。
- 標準照護下 1 年存活約 40%、2 年約 20%；疼痛管理永遠優先。
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延伸閱讀
參考文獻
- Polton G, Borrego JF, Clemente-Vicario F, Clifford CA, Jagielski D, Kessler M, Kobayashi T, Lanore D, Queiroga FL, Rodrigues L, Rowe AT, Vajdovich P, Bergman PJ. Osteosarcoma of the appendicular skeleton in dogs: consensus and guidelines. Frontiers in Veterinary Science 2025;12:1633593. DOI: 10.3389/fvets.2025.1633593（PMID: 41059462）