前言：診斷做到哪裡才算「夠」

一隻淺表淋巴結全面腫大的中年犬，細針採樣、抹片、送出去，報告回來寫「符合淋巴瘤」。這時候該直接開始 CHOP，還是應該再做流式細胞術？該不該建議飼主做淋巴結切除送組織病理？如果細胞學結果模稜兩可，克隆性檢測（PARR）能不能拿來當裁決？

2025 年 9 月，由美國獸醫病理學家學院（ACVP）與獸醫癌症學會（VCS）共同支持的 Oncology-Pathology Working Group（OPWG）犬淋巴瘤次小組，在 Veterinary and Comparative Oncology 發表了針對這些問題的共識。次小組成員涵蓋 6 位 ACVP 認證病理專科醫師、6 位腫瘤專科醫師、1 位淋巴組織病理專長的臨床病理博士、1 位分子遺傳學家與 1 位免疫學家，回顧 2002–2022 二十年間的同儕審查文獻。

共識本身相當務實，開宗明義就承認：在日常臨床情境中，淋巴瘤診斷的「最佳做法」往往必須在理想與實際之間取得平衡——並非所有個案都需要（或可行）進行窮盡式的診斷評估。

四項核心結論

  1. 完整的淋巴結淋巴瘤診斷與分類，需要組織病理搭配免疫組織化學（IHC）。
  2. IHC 與流式細胞術（FC）是最可靠的免疫表型方法，但兩者沒有明顯優劣之分。
  3. 免疫表型檢測是判定淋巴球細胞系的首選方法。
  4. 在缺乏組織病理、細胞病理或免疫表型特徵描述的情況下使用新興分子檢測診斷淋巴瘤，應限制在研究情境，直到其診斷效度與臨床效益被更充分地描述為止。

一個貫穿全文的概念：事前機率

共識反覆強調 prior probability（事前機率）——即具有該個體臨床特徵的族群中，疾病的預期盛行率。這不只包含臨床徵象，也包含品種等遺傳因素與環境風險因子。

為什麼重要：事前機率直接影響診斷檢查的陽性預測值。由於沒有任何淋巴瘤診斷檢查具備完美的敏感度、特異度與預測值，通常需要（有時是必須）組合多項檢查才能建立診斷。

這個概念在後面的克隆性檢測討論中會直接發揮作用。

組織病理：什麼時候是必要的

共識立場：組織病理搭配 IHC 染色是犬淋巴結淋巴瘤完整分類的必要條件——這是目前唯一能確定診斷多數 WHO 系統定義之淋巴瘤亞型的方法。

採樣方式：淋巴結切除 vs. 核心切片

理想的採樣方式尚未有定論。目前缺乏一項設計良好、以外科淋巴結切除為金標準來比較核心切片（NCB）分型準確度的研究。

在此前提下，次小組的共識是：當需要完整分類時，應優先採用淋巴結切除檢體，因為它提供最多的形態學資訊。

組織病理應被視為必要的情境

  • 臨床試驗只收特定淋巴瘤亞型的個案
  • 其他診斷嘗試未能明確辨識疾病
  • 細胞學結果顯示「無淋巴瘤」，但事前機率很高的犬
  • 罕見或新型淋巴瘤亞型的特徵描述

細胞學：日常主力，但有明確天花板

FNA 細胞學是診斷犬淋巴結淋巴瘤最普遍的方式。共識對它的評價是誠實的：

  • 診斷許多淋巴瘤的準確度與敏感度看來良好至優異（> 80–90%）。
  • 若能同時分析細胞學與免疫表型資料（如流式），準確度預期會提升。
  • 共識立場：細胞學可視為診斷淋巴結淋巴瘤的可接受方法——特別是當細胞學結果與淋巴瘤一致、犬的事前機率高、且不需要精確分型來決定治療時。次小組明言，這個情境大概就是多數常規臨床工作的實況。

但這個數字值得每位臨床醫師記住

共識在「未來方向」一節提出了一個關鍵問題：多少診斷資訊才算「足夠」到能有意義地指導治療決策？

答案的核心是：病理醫師能提供給臨床醫師的最重要初始資訊，可以說就是這個腫瘤是侵襲性（aggressive）還是惰性（indolent）。

唯一一份完整評估「細胞學能否傳達此資訊」的報告顯示，細胞學僅在 20–70% 的個案中正確預測了疾病表型。

共識據此直言：這代表若僅以細胞學診斷，許多淋巴瘤會被過度治療或治療不足。

另一個值得注意的現實落差：獸醫師建議做組織病理的頻率，比建議做細胞學少 3–4 倍。

細胞學 ＋ 流式的組合價值

共識指出，已有證據顯示流式細胞術結合細胞學，可預測兩種最常見的淋巴結 T 細胞淋巴瘤（TZL 與 PTCL-NOS）的組織病理亞型與結果——而這兩者的臨床表型天差地遠。這是「用組合檢查彌補單項檢查限制」的實例。

免疫表型：IHC 與流式地位對等

免疫表型檢測對完整診斷與分類是必要的，因為組織形態學或細胞形態學單獨都無法準確區分許多淋巴瘤亞型。因此在所有需要判定 WHO 亞型的情境，免疫表型應與組織病理併行。

方法共識定位
IHC（免疫組織化學）與 FC 同等可接受
FC（流式細胞術）與 IHC 同等可接受
ICC（免疫細胞化學）、IF（免疫螢光）IHC 與 FC 無法取得時的替代方案，但需更多研究才能被視為等效

共識的措辭很精確：兩者都無法提供對方所不能提供的、具預後意義的疾病分類層級。這一點未來可能隨新亞型被完整描述而改變。

一個誠實的但書

共識指出，目前腫瘤免疫表型可能並不影響治療決策——治療選擇往往更取決於預期的臨床病程（惰性或侵襲性），或單純取決於飼主的意願。

免疫表型該在多大程度上決定治療，目前在獸醫腫瘤學界仍有相當爭議。部分報告顯示侵襲性 T 細胞淋巴瘤的犬，可能從富含烷化劑的化療方案中獲益多於標準的 CHOP（cyclophosphamide、doxorubicin、vincristine、prednisone）方案——但尚未有隨機試驗直接比較這兩種方案的臨床結果。

一個實驗室層面的問題

共識點出：目前所有用於犬淋巴結淋巴瘤免疫表型的方法，都有一個共同限制——不同實驗室之間在試劑、儀器與技術上缺乏標準化。

共識同時謹慎地補充：這使得跨實驗室比較結果變得困難，但不應被解讀為否定某一實驗室針對某一隻犬所產生的結果。它反映的是跨實驗室協調的需求。

克隆性檢測：共識最具體的警告

克隆性檢測（如 PARR）在診斷與分類淋巴結淋巴瘤時應審慎使用。

核心立場：由於克隆性檢測與 FC、IHC 的一致性僅屬中度，次小組的共識是——只要可能，克隆性檢測就不應作為判定淋巴球細胞系的單一診斷檢查。免疫表型檢測才是此目的的首選。

使用時機的層級

情境共識立場
形態學與免疫表型特徵描述皆不明確理想的保留使用時機
免疫表型不可行（例如需額外採樣才能執行），但形態學強烈支持淋巴增生性腫瘤使用克隆性檢測判定細胞系是合理的
無免疫表型、且形態學結果模稜兩可或來自品質不佳的檢體相當不理想

事前機率在這裡是決定性的

在最後一種情境，必須考量由臨床與病理資料判定的事前機率，因為它顯著影響檢測的陽性預測值。共識也提醒要仔細考慮克隆性檢測偽陽性與偽陰性的可能原因——誤診淋巴瘤的臨床後果可能相當嚴重。

共識給的替代路徑：當事前機率只是中等（例如其他診斷或臨床發現提示淋巴結病變可能來自自體免疫或感染性病因），且細胞學或組織病理結果模稜兩可時——

重新採樣淋巴結（理想上結合免疫表型），而非做克隆性檢測，才是取得診斷清晰度的較佳方式。

當組織病理可能比初次細胞學採樣提供更具代表性的檢體時，這一點尤其成立。

新興分子檢測：目前的紅線

用於分子亞型分類或癌症早期診斷的進階檢測，目前在犬淋巴結淋巴瘤的診斷或分類上沒有明確角色。共識立場是：其使用應限制在研究情境，直到明確的臨床適應症被建立。

共識還給了具體的「臨床成熟度」門檻：

  • 分子亞型分類檢測：合理的基準是——具預後意義的分子疾病分類器能在獨立的病患子群間維持一致性，如同人類 DLBCL 的 GCB vs. ABC 分型已被反覆證明的那樣。
  • 早期癌症診斷檢測：由於偽陽性與偽陰性的後果重大，應採更嚴格的驗證標準——不僅要在多個獨立世代中展現疾病分類的一致性，還要展現族群層級具臨床意義的效益（例如降低癌症相關死亡率）。

一項術語建議：用「惰性／侵襲性」取代「分級」

共識提出一個值得推廣的改變。

問題：「分級（grade）」這個詞被解剖病理學家、臨床病理學家與腫瘤科醫師以不同方式使用，導致它失去一致的意義。更關鍵的是，用來判定分級的診斷特徵——組織病理的有絲分裂計數、細胞學的細胞大小與形態——與特定腫瘤的臨床病程關聯並不一致。

建議：在描述淋巴瘤的臨床表型時，以 indolent（惰性） 或 aggressive（侵襲性） 取代「分級」；「分級」一詞應保留給可判定有絲分裂計數的組織病理檢體，與 WHO 指引一致。

共識也誠實承認，考量細胞學在淋巴瘤診斷中的主導地位，以及目前必須靠完整組織病理分型才能歸類惰性或侵襲性，立即全面實施這項提議可能相當困難、甚至不可行。這需要腫瘤科與病理科的協作，把特定亞型的細胞形態學特徵與臨床病程做更好的對應。

臨床重點整理

  • OPWG 犬淋巴瘤共識由 ACVP 與 VCS 共同支持，回顧 2002–2022 年文獻。
  • 完整的 WHO 亞型分類需要組織病理 ＋ IHC；需要完整分類時應優先採用淋巴結切除檢體。
  • 細胞學診斷淋巴瘤的準確度與敏感度 > 80–90%，在事前機率高且不需精確分型時是可接受的方法。
  • 但細胞學正確預測侵襲性／惰性表型的比例僅 20–70%——這意味著許多淋巴瘤會被過度或不足治療。
  • 獸醫師建議組織病理的頻率比細胞學少 3–4 倍。
  • 組織病理在下列情境屬必要：需特定亞型的臨床試驗、其他診斷失敗、細胞學說沒有但事前機率高、罕見或新型亞型。
  • IHC 與流式細胞術在免疫表型上地位對等，無明顯優劣；ICC／IF 為替代方案但需更多研究。
  • 流式結合細胞學可預測 TZL 與 PTCL-NOS 的組織病理亞型與結果。
  • 目前免疫表型可能不影響治療決策；侵襲性 T 細胞淋巴瘤是否應改用富含烷化劑的方案，尚無隨機試驗支持。
  • 克隆性檢測不應作為判定細胞系的單一檢查——與 IHC／FC 的一致性僅屬中度。
  • 克隆性檢測理想上保留給形態學與免疫表型皆不明確的個案；事前機率顯著影響其陽性預測值。
  • 事前機率中等且結果模稜兩可時，重新採樣（結合免疫表型）優於做克隆性檢測。
  • 新興分子檢測應限於研究情境，直到建立明確臨床適應症與嚴格驗證。
  • 跨實驗室缺乏標準化是共同限制，但不應據此否定單一實驗室對單一病患的結果。
  • 共識建議以「惰性／侵襲性」描述臨床表型，「分級」保留給可計數有絲分裂的組織病理檢體。

上弦動物醫院｜臨床病理與腫瘤診斷

上弦動物醫院依循 OPWG 共識規劃淋巴瘤的診斷路徑：依據個案的事前機率與治療目標，決定細胞學是否足夠、何時需要淋巴結切除送組織病理與免疫組織化學、以及克隆性檢測合理的使用時機。我們協助轉診醫師在「診斷精度」與「飼主可負擔的實際條件」之間找到平衡點。歡迎獸醫同業轉診合作與病理諮詢。

延伸閱讀

參考文獻

  • Childress MO, Avery A, Behling-Kelly E, Bennett P, Brockley L, Dickinson R, Hughes K, Kisseberth WC, Marconato L, Martini V, McCleary-Wheeler A, Minoli L, Rowland P, Sills S, Aresu L. Diagnosis and Classification of Primary Nodal Lymphomas in Dogs: A Consensus of the Oncology-Pathology Working Group. Veterinary and Comparative Oncology 2025;23(3):331–345. DOI: 10.1111/vco.13064（PMID: 40386827）