前言：皮膚是抗菌管理最好做的地方

犬膿皮症是小動物臨床最常見的四種「導致抗生素處方」的就診原因之一。而 ISCAID 指引指出了一件在其他系統做不到、但在皮膚科完全可行的事：

皮膚的易接近性，為抗菌管理提供了極好、可實現的機會。

理由很簡單——皮膚可以直接看、直接採樣、也可以直接把藥擦上去。這使得「不用全身性抗生素」在膿皮症成為一個真正可行的選項，而不只是理想。

ISCAID 於 2025 年發表的犬膿皮症抗菌用藥指引，就是把這件事做成流程。指引的證據來自截至 2023 年 12 月 23 日的系統性文獻回顧，以 SORT 標準評估品質，並經迭代投票與 Delphi 式回饋後由作者群一致同意。

分類：以組織學深度決定治療途徑

指引採用依組織學感染深度的分類——表面（surface）、表淺（superficial）、深層（deep）。

指引明確說明為何選這個分類：相較於為了協助診斷而提出的問題導向分類，依深度分類最有助於選擇最適當的治療方式。

重要提醒：沒有任何單一病灶對特定深度的膿皮症具有病理特徵性（pathognomonic）。深度的判定必須結合病灶型態與身體部位。

診斷：三步驟，缺一不可

指引建議對每一個疑似膿皮症個案，在開立抗菌治療前常規採取三步驟流程——這可以減少不當用藥、加速成功治療並協助避免復發。

第一步：皮膚檢查

皮膚應全身完整檢查以判定病灶的範圍與分布。為了準確評估病灶型態，患部的長毛可能需要修剪——通常偏好使用剪刀而非電剪，以避免在採樣前破壞病灶。

第二步：細胞學（不可省略）

每一個疑似犬膿皮症的個案都應執行患部皮膚的細胞學，以確認細菌病因。

這是整份指引最基本、也最常被跳過的一條。細胞學可在院內執行、立即取得結果。

典型的細胞學發現包括：嗜中性球內與其間的球菌（多為葡萄球菌，部分成對或四聯排列）、大量球菌但缺乏嗜中性球（細菌過度增生症候群 BOG 的特徵）、退化性嗜中性球間的大量桿菌、以及球菌與桿菌混合的形態。

第三步：找出潛在的原發病因

膿皮症永遠是繼發於潛在的原發病因，且在第一次發生時就必須考慮這一點。

這句話對台灣的臨床現實特別重要——反覆的膿皮症幾乎總是意味著背後的異位性皮膚炎、內分泌疾病或寄生蟲問題沒有被處理。

細菌培養與藥敏（BC/AST）

只要計畫使用全身性治療，就建議做 BC/AST 以指導藥物選擇；這優於經驗性選擇。

判讀時的關鍵：檢體應送往遵循公認 BC/AST 標準的實驗室，並使用獸醫物種分離株的判讀折點——目前僅有 CLSI 發布。

病原菌

葡萄球菌是犬膿皮症的主要病原。一項加拿大的回溯研究（1994–2013 年犬皮膚檢體）顯示：葡萄球菌佔細菌分離株的 76.8%，其次為鏈球菌 8.7%、Pseudomonas aeruginosa 4.4%、E. coli 4.2%。近期以 16S rRNA 基因定序的研究也證實葡萄球菌是異位性皮膚炎犬病灶拭子中最豐富的細菌。

深層膿皮症的病原多樣性較高，這對用藥有重要意涵：部分針對葡萄球菌推薦的抗生素對某些革蘭氏陰性菌無效或效果有限（例如 lincosamide 的內在抗性、amoxicillin-clavulanate 對 Pseudomonas 或產 AmpC 菌株的有限效力）。至於 cefalexin 等第一代頭孢菌素、四環素類（doxycycline）與 cefovecin，雖然有針對犬源革蘭氏陰性菌的臨床折點，但標準劑量可達到的濃度不足，因此多數分離株會被報告為抗藥——部分實驗室甚至可能不把這些藥物列入培養報告。

治療架構：外用優先

指引最核心的治療建議可以濃縮成兩句話：

外用抗菌治療單獨使用，是表面與表淺膿皮症的首選治療。

全身性抗菌藥應保留給深層膿皮症，以及外用治療無效的表淺膿皮症。

外用藥的選擇原則

  • 外用消毒劑（如 chlorhexidine）應優先於外用抗生素（如 fusidic acid、mupirocin）。理由是消毒劑預期對多數相關皮膚病原具有廣效活性，因此活性成分可以經驗性選擇。
  • 若確實需要外用抗生素，活性成分應依細胞學結果選擇。

一個值得安心的資訊：雖然偶有葡萄球菌對 chlorhexidine 體外耐受性的報告，但適當臨床使用所達到的 chlorhexidine 濃度，遠超過文獻描述的最高 MIC；儘管這個成分已使用數十年，目前尚未有因 chlorhexidine 導致葡萄球菌感染臨床治療失敗的真正抗藥性描述。

劑型的選擇

情境建議劑型
局部的急性濕性皮膚炎（hot spot）病灶凝膠或噴劑（先清除分泌物或痂皮）
皺褶皮膚炎（intertrigo）擦拭巾或凝膠——可良好滲透皺褶深處；需頻繁使用，至少每日一次、通常每日兩次
大範圍病灶洗劑（藥浴）或噴劑

指引另外提醒：應考慮止痛以利外用治療的執行，特別是急性濕性皮膚炎的病灶——這類病灶往往很痛。

表面膿皮症

包含三種臨床上明顯不同的表現：急性濕性皮膚炎（pyotraumatic dermatitis／hot spot）、皺褶皮膚炎（intertrigo）與細菌過度增生症候群（BOG），三者的細菌或混合微生物過度增生都侷限在表皮上層。

建議治療：

  • 施用消毒劑（例如 2%–4% chlorhexidine）或外用抗生素，可搭配或不搭配外用類固醇，每日一至兩次，持續 7 天。
  • 皺褶皮膚炎：以 2%–4% chlorhexidine 擦拭巾每日一至兩次擦拭，或以溶液、噴劑施用。

長期管理：表面膿皮症的長期管理資料尚未發表，但當原發病因難以查明或不易矯正時，復發是眾所周知的。部分皺褶皮膚炎個案可透過減重或皮膚皺褶的手術處理獲得幫助。主動外用消毒劑的頻率因個案而異，需要逐步遞減直到出現復發來找出各自的最低有效頻率。

表淺膿皮症（含表淺細菌性毛囊炎 SBF）

外用單獨治療的證據

這是指引中證據最強的部分：

對於 SBF，外用抗菌治療作為唯一的抗菌治療，在目前已發表的 13 項臨床試驗中有 12 項被發現有效——其中包含 8 項隨機對照試驗。

已顯示臨床療效的成分包括：2–4% chlorhexidine 產品、2.5% benzoyl peroxide 洗劑、次氯酸鈉／水楊酸洗劑、碳酸水，以及兩種複方草本製劑（stannous fluoride 則無效）。

最具說服力的一項結果：一項隨機對照試驗比較 4% chlorhexidine digluconate 洗劑加溶液（n = 31） 與 amoxicillin-clavulanate 25 mg/kg PO q12h（n = 20），治療 28 天後兩組所有病灶皆消退——而該試驗中包含 8 隻 MRSP 感染的犬。

其他關鍵試驗結果：

比較結果
3% chlorhexidine vs. 2.5% benzoyl peroxide 洗劑，每週兩次（21 天）兩組皆 70% 明顯改善；chlorhexidine 組 7/10 完全緩解 vs. benzoyl peroxide 組 2/10
1.5% olanexidine 噴劑每日一次 vs. 3% chlorhexidine 洗劑每週一次（10 天）無顯著差異，臨床評分均減半
3% chlorhexidine vs. 2.5% benzoyl peroxide 洗劑，每週兩次（6 週）細菌與病灶評分均下降，細胞學治癒時間無差異

建議用法

  • 大範圍病灶：2%–4% chlorhexidine 洗劑每週至少 2–3 次，接觸時間 10–15 分鐘後沖洗。
  • 局部病灶：2%–4% chlorhexidine 擦拭巾、噴劑或慕斯每日一次。

膿疱疹（impetigo）：一項未對照的公開試驗顯示 3% chlorhexidine 洗劑每週兩次、持續 3 週，對 17 隻幼犬的膿疱疹有良好療效。指引也提醒：部分膿疱疹會自行緩解，尤其在營養不良、衛生不佳與內寄生蟲等因素被矯正之後。但免疫功能低下成犬的大疱性膿疱疹不太可能自行緩解，找出潛在病因至關重要。

慢性復發個案

若病灶呈現慢性復發，應考慮主動性治療（proactive therapy），例如每日以 2–4% chlorhexidine 擦拭巾擦拭。

全身性抗菌治療

療程

全身性治療搭配輔助性外用治療，表淺膿皮症初始給予 2 週、深層膿皮症 3 週，之後複診以評估進展並處理原發病因。

注意這裡的措辭是「初始給予」加上「複診評估」——療程不是固定的，而是由複診結果決定是否延長。

藥物選擇

只有在甲氧西林抗藥性風險被判定為低時，才應經驗性選擇藥物；且只有第一線藥物可作為經驗性選擇。

第一線藥物：clindamycin、cefalexin、cefadroxil、amoxicillin-clavulanate。

指引的原則說得很嚴格：第一線藥物預期對多數甲氧西林感受性 S. pseudintermedius（MSSP）有效；對於所有其他藥物，都應以實驗室檢測確認感受性，並排除更安全替代方案的適用性。

指引另有一項給整個產業的呼籲：由於培養與藥敏對合理化全身性治療至關重要，實驗室與診所應以合理價格提供這些檢驗以鼓勵使用。

輔助外用治療可縮短全身療程

指引引用的證據顯示，加上外用治療可能縮短所需的全身性治療時間：

  • 一項 20 隻犬的公開對照試驗中，接受 cefalexin 14 天的犬，額外接受 ethyl lactate 藥浴的 10 隻嚴重度指數較低。
  • 另一項使用 cefalexin 治療表淺膿皮症的研究中，同時接受複方草本外用製劑的犬在 21 天後即見臨床評分明顯下降，而對照組需要 28 天。
  • 單獨使用螢光光療的 12 隻犬，達到緩解的時間比接受全身性 cefadroxil 的 8 隻犬更短。

深層膿皮症

深層膿皮症是全身性抗菌治療的主要適應症。指引建議輔以外用抗菌治療——例如 2%–4% chlorhexidine 洗劑、溶液（噴劑）或慕斯，每 24–48 小時施用一次。

由於深層膿皮症的病原多樣性較高（見前述「病原菌」一節），BC/AST 在此更為關鍵。

一個真實案例

指引提供了一個具代表性的臨床情境：一隻 4 歲絕育母 Mastiff 混種犬，有 2.5 年的全身性搔癢性皮膚炎病史，間歇使用 prednisone、oclacitinib 與全身性抗生素（cefalexin、amoxicillin-clavulanate）都會改善，但停藥就復發。就診時可見搔癢、臉部／頸部／脅腹的對稱性脫毛與色素沉著，四肢腳掌有脫毛、紅斑、丘疹、膿疱與化膿性瘻管，行走時明顯疼痛。

處置：腳掌病灶表面先以水、再以 70% 酒精仔細清潔後，自趾間瘻管的排出物採拭子送 BC/AST。結果培養出大量純生長的甲氧西林抗藥性 S. coagulans（MRSC），對第一線群組的所有抗生素皆抗藥，但對所有測試的 fluoroquinolone 皆感受，因此開立 enrofloxacin（10 mg/kg PO q24h）。另外給予口服 isoxazoline、7 天止痛藥，以及每 48 小時 3% chlorhexidine 全身藥浴（腳掌更頻繁）。

結果：三週後所有化膿性趾間病灶癒合。停用 enrofloxacin，但建議繼續每週兩次 chlorhexidine 藥浴。飼主拒絕飲食試驗，因此開始 ciclosporin 5 mg/kg PO q24h 長期控制過敏性皮膚炎。兩個月後複診，所有皮膚病灶消退且無復發。長期建議為最低必要頻率的 ciclosporin 併每週一至兩次 chlorhexidine 藥浴。

這個案例完整示範了指引的邏輯：採樣定藥、外用貫穿全程、原發病因才是長期解方。

臨床重點整理

  • ISCAID 2025 犬膿皮症指引採依組織學深度分類（表面／表淺／深層），因為深度最能決定治療方式。
  • 沒有任何單一病灶對特定深度具病理特徵性——需結合病灶型態與部位判斷。
  • 每一個疑似個案在用抗菌藥前都應做細胞學。
  • 膿皮症永遠繼發於原發病因，第一次發生時就要開始找。
  • 計畫全身性治療時，BC/AST 優於經驗性選擇；檢體應送遵循 CLSI 獸醫折點的實驗室。
  • 葡萄球菌佔犬皮膚細菌分離株的 76.8%；深層膿皮症病原多樣性較高，影響藥物選擇。
  • 外用抗菌單獨使用是表面與表淺膿皮症的首選治療。
  • 外用消毒劑（chlorhexidine）應優先於外用抗生素；消毒劑可經驗性選擇，外用抗生素則依細胞學選擇。
  • SBF 的 13 項臨床試驗中 12 項顯示外用單獨治療有效（含 8 項 RCT）。
  • 4% chlorhexidine 洗劑加溶液與 amoxicillin-clavulanate 在 28 天後結果相同——該試驗含 8 隻 MRSP 犬。
  • 使用建議：大範圍病灶 2–4% chlorhexidine 洗劑每週 2–3 次、接觸 10–15 分鐘；局部病灶擦拭巾／噴劑／慕斯每日一次。
  • 尚未有 chlorhexidine 導致葡萄球菌感染臨床治療失敗的真正抗藥性描述。
  • 全身性治療：表淺 2 週、深層 3 週，之後複診評估並處理原發病因。
  • 只有甲氧西林抗藥性風險低時才可經驗性用藥，且僅限第一線藥物：clindamycin、cefalexin、cefadroxil、amoxicillin-clavulanate。
  • 輔助外用治療可縮短所需的全身性療程。
  • 慢性復發個案應考慮主動性外用治療（例如每日 chlorhexidine 擦拭巾），頻率以逐步遞減至出現復發來決定。
  • 深層膿皮症應以全身性治療為主並輔以外用（每 24–48 小時）。

上弦動物醫院｜皮膚專科門診

上弦動物醫院依循 ISCAID 最新指引處理犬膿皮症：每一個個案在用藥前先做細胞學、依感染深度決定治療途徑、表面與表淺感染以外用抗菌為首選，並在需要全身性治療時以培養藥敏指導用藥。同時我們把診斷重心放在原發病因——過敏、內分泌或寄生蟲——因為那才是終止反覆感染的關鍵。歡迎獸醫同業轉診合作。

延伸閱讀

參考文獻

  • Loeffler A, Cain CL, Ferrer L, Nishifuji K, Varjonen K, Papich MG, Guardabassi L, Frosini SM, Barker EN, Weese JS. Antimicrobial use guidelines for canine pyoderma by the International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID). Veterinary Dermatology 2025;36(3):234–282. DOI: 10.1111/vde.13342（PMID: 40338805）
  • Loeffler A, et al. Synopsis of the antimicrobial use guidelines for canine pyoderma by the International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID). Veterinary Dermatology 2025;36(5).（PMID: 40556037）